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공제] 건강보험공단이 치료비를 지급하여 제3자에게 구상하는 경우, 그 범위는 과실상계를 하지 않은 보험지급액 전액이라는 판례

글쓴이 : 보험로펌 날짜 : 2015-12-08 (화) 12:38
건강보험 구상범위사건번호_2014다206853.HWP (17.5K), Down : 38, 2015-12-08 13:07:50

 
1. 건강보험공단의 구상권에 대하여

    공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다(국민건강보험법 제 58조 제1항).
.
 
 2. 과실상계와 구상의 범위

    산업재해보상보험법 또는 국민건강보험법에 따라 보험급여를 받은 피해자가 제3자에 대하여 손해배상청구를 할 경우,
    그 손해발생에 피해자의 과실이 경합된 때에는 먼저 산정된 손해액에서 과실상계를 한 다음 거기에서 보험급여를 공제하여야 하고, 그 공제되는 보험급여에 대하여는 다시 과실상계를 할 수 없으며,
    보험자가 불법행위로 인한 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자의 가해자에 대한 손해배상채권을 대위하는 경우 그 대위의 범위는 손해배상채권의 범위 내에서 보험급여를 한 전액이다(대법원 2002. 12. 26. 선고 2002다50149 판결).

    따라서 과실상계전의 손해액이 1천만원이고, 과실상계후의 손해액이 7백만원(과실 30%)인 경우에,
    건강보험급여가 7백만원인 경우에 건강보험공단이 구상할 수 있는 금액은 7백만원에 과실상계한 4백9십만원이 아니라 전체액인 7백만원입니다.


3. 동일한 사유로 인한 손해배상채권의 범위내에서 구상이 가능합니다.

   산업재해보상보험과 달리 구상할 수 있는 범위에 대하여 "동일한 사유"라는 제한이 없으나,
    이는 건강보험 보험급여를 받은 피해자가 다시 가해자로부터 손해배상을 받음으로써 이중의 이익을 얻는 것을 방지하기 위한 것이므로,
    국민건강보험공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권은 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권으로 한정된다.
     따라서 손해의 발생 또는 확대에 피해자의 과실이 경합한 경우에 국민건강보험공단이 가해자에 대하여 주장할 수 있는 손해배상채권액은
      전체 손해배상채권이 아니라 국민건강보험공단이 대위하여 얻는 손해배상채권,즉 건강보험보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권에 과실상계를 한 범위 내에서 보험급여에 들어간 비용을 한도로 산정하여야 한다(대법원 2015. 9. 10. 선고 2014다206853 판결).

    따라서 요양급여는 동일한 성질을 갖는 치료비에 대하여만 공제되고, 그것도 상호 보완관계에 있는 치료비에 관한 부분에 한합니다. 따라서 요양비와 치료비라고 하더라도 같은 기간에 지출된 것에 한하여만 구상이 인정됩니다(대법원 2015. 9. 10. 선고 2014다206853 판결).

     따라서 과실상계전의 손해액이 1천만원이고, 과실상계후의 손해액이 7백만원(과실 30%)인 경우에, 건강보험급여가 9백만원인 경우에는 구상할수 있는 금액이 9백만원이 아니라 손해배상채권의 범위인 7백만원에 한정됩니다.

3. 대위의 시기

    .이 사건 화해권고결정 확정 후의 건강보험 보험급여에 의한 손해배상채권 대위에 관한 피고 1,피고 2의 상고이유에 대하여 건강보험 보험급여 중 요양급여는 현물급여의 형태로 이루어지므로
     피해자가 요양기관에서 치료를 받았을 때에 현실적으로 보험급여가 이루어지며,따라서 국민건강보험공단은 그 때에 피해자의 가해자에 대한 손해배상채권을 얻는다( 대법원 1994.12.9.선고 94다46046 판결 , 대법원 2012.9.13.선고 2012다39103판결 등 참조). 

     원심은 판시와 같은 이유를 들어,소외인이 요양기관에서 치료를 받았을 때에 이미 원고가 그 보험급여에 관하여 소외인을 대위하여 손해배상채권을 얻었으므로,
    피고 흥♤화재가 소외인과 사이에 이루어진 이 사건 화해권고결정이 확정된 후 이 사건 화해권고결정에 따른 금액을 모두 지급하였더라도 그에 앞서 이미 손해배상채권을 대위한 원고에 대항할 수 없다는 취지로 판단하였다.  끝.




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